di M. Galimberti* e L. Carrara**

Importanti progressi nella comprensione e nel trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione (DdA) sono derivati dallo studio dei MECCANISMI DI MANTENIMENTO, ossia di quei meccanismi che contribuiscono al perpetrarsi dei disturbi, ostacolando il processo di guarigione.

La letteratura psicologica ha proposto numerose e specifiche teorie che hanno cercato di spiegare lo sviluppo e il mantenimento dei DdA; tra queste, LA TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE è quella che ne ha influenzato il trattamento in modo più significativo. La teoria è stata inizialmente sviluppata nei primi anni ottanta per la comprensione e il trattamento della bulimia nervosa (Fairburn, 1981); fin da allora il trattamento è stato basato su prove scientifiche e focalizzato sui meccanismi che mantengono il disturbo, piuttosto che su quelli che contribuiscono al suo sviluppo. I costanti contributi che negli anni sono stati apportati alla teoria, hanno consentito un suo miglioramento e ampliamento: attualmente si estende a tutti i Disturbi dell’Alimentazione di gravità clinica e viene definita “transdiagnostica” in funzione degli assunti teorici e del tipo di trattamento applicato in ambito clinico.


LA TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE TRANSDIAGNOSTICA, sviluppata presso l’Università di Oxford da Christopher Fairburn e colleghi, considera i tre principali Disturbi dell’Alimentazione (Anoressia e Bulimia Nervosa e Disturbo da Binge Eating) come un’unica categoria diagnostica piuttosto che come disturbi separati. 

In ambito clinico i DdA si presentano con caratteristiche molto simili tra loro e numerosi studi longitudinali evidenziano una frequente migrazione di tali disturbi da una categoria diagnostica ad un’altra, mentre raramente migrano verso altri disturbi mentali. 

Il presupposto teorico di considerare i Disturbi dell’Alimentazione come un’unica categoria diagnostica si fonda principalmente sul riconoscere che tali disturbi condividono il medesimo nucleo psicopatologico ossia uno schema di autovalutazione disfunzionale con un’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo. Tale caratteristiche è osservata solo nei Disturbi dell’Alimentazione ed è di centrale importanza nel MANTENIMENTO dei disturbi poiché tutte le altre principali caratteristiche cliniche derivano, direttamente o indirettamente, da questa psicopatologia specifica e nucleare. 


I meccanismi di mantenimento interni e specifici

La teoria cognitivo-comportamentale transdiagnostica identifica lo schema di autovalutazione disfunzionale basato sul peso e forma del corpo, in primis, e le conseguenti espressioni cliniche tipiche dei Disturbi dell’Alimentazione come meccanismi di mantenimento interni e specifici, cioè presenti solo in questi disturbi. 

  • Eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo: nucleo psicopatologico dei Dda, è uno schema di autovalutazione basato sul valutare il proprio valore largamente, e in alcuni casi esclusivamente, in termini di peso e forma del corpo. Si distingue dall’insoddisfazione corporea che, seppur molto diffusa, non rappresenta necessariamente un problema clinico. 

Valutare sé stessi, completamente o quasi, sulla base del proprio peso e forma corporea è altamente disfunzionale per 4 principali motivi:

  • Se si fallisce nel controllo del peso e/forma corporea crolla l’intero sistema di autovalutazione (assenza di parametri alternativi attraverso cui autovalutarsi);
  • Nell’area del peso e della forma del corpo, così come in altre aree di vita, non si raggiunge mai un completo successo (“non sono abbastanza magra”, “non ho un corpo perfetto”);
  • Focalizzarsi solo sul peso/forma corporea comporta una marginalizzazione dell’individuo e una riduzione estrema dei suoi interessi e attività, tanto che non sarà motivato ad impegnarsi in altre importanti aree di vita (scuola, lavoro, relazioni) che contribuirebbero però a sviluppare uno schema di autovalutazione funzionale perché articolato e stabile;
  • Al fine di controllare peso e forma corporea vengono attuati una serie di comportamenti che hanno significative conseguenze negative a livello fisico, psicologico, sociale e lavorativo.

L’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo rende ragione di molti aspetti cognitivi, emotivi e comportamentali presenti tipicamente nei casi di Disturbi dell’Alimentazione:

  • Pensieri e preoccupazioni ricorrenti per il peso, forma corporea e alimentazione;
  • Emozioni negative, quali ansia e apprensione sulla capacità di controllare l’alimentazione, paura di ingrassare, sensi di colpa e sbalzi d’umore;
  • Sensazione di essere grassi, legata spesso a stati fisici spiacevoli come sentirsi gonfi o pieni;
  • Peculiari comportamenti non salutari di controllo del peso: dieta ferrea con regole rigide ed estreme (restrizione a cui spesso conseguono episodi di abbuffata), vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi e diuretici, esercizio fisico eccessivo e compulsivo. Frequenti sono anche i comportamenti di check del corpo, come esaminarsi allo specchio in modo ipercritico o misurare le proprie circonferenze (cosce, fianchi, polsi…), al fine di capire com’è la forma del proprio corpo e verificarne eventuali cambiamenti (“mi si sono ingrossate le cosce”).

Giudicare il proprio valore sulla base del proprio peso e forma corporea e le conseguenti caratteristiche cliniche tipiche dei Disturbi dell’Alimentazione agiscono come meccanismi di mantenimento interni e transdiagnostici, cioè propri e comuni a tutti i Dda; per tale ragione, il trattamento proposto all’interno della prospettiva transdiagnostica mira a modificare fin dall’inizio tali aspetti, come condizione prima necessaria per rendere possibile il processo di guarigione.


I meccanismi di mantenimento esterni

La teoria transdiagnostica suggerisce inoltre che in un sottogruppo di pazienti siano presenti uno o più fattori che, non solo precedono e aumentano il rischio di sviluppare un Disturbo dell’Alimentazione, ma fungono anche da meccanismi di mantenimento.

Si tratta di 4 meccanismi esterni, cioè non specifici dei DdA, ma che se presenti e marcati interagiscono con quelli interni nel perpetrare il disturbo ed ostacolare il trattamento.

  • Perfezionismo clinico: eccessiva valutazione del raggiungimento di standard personali esigenti, nonostante le conseguenze avverse. Quando coesiste con il DdA il sistema di autovalutazione si focalizza sull’impegno nel cercare di raggiungere un “perfetto” controllo dell’alimentazione, del peso e della forma del corpo, oltre che nel perseguire standard esigenti in altre aree (es. prestazioni lavorative, sport…).
  • Bassa autostima nucleare: pervasiva valutazione negativa di sé. Sono due i processi attraverso cui agisce nel mantenere il DdA: 1) crea un senso di impotenza/sfiducia nelle possibilità di cambiamento e di riuscita, influenzando l’adesione al trattamento; 2) spinge a perseguire in modo determinato il successo nei settori che ritiene importanti per migliorare la propria autostima, come il controllo dell’alimentazione, del peso e della forma, ostacolando il trattamento.
  • Difficoltà interpersonali marcate: processi di diversa natura possono contribuire al mantenimento del disturbo. Tra gli esempi è possibile ricordare: tensioni familiari che intensificano la restrizione dietetica, eventi ed ambienti interpersonali avversi con importanti conseguenze a livello emotivo che intensificano le preoccupazioni del peso e della forma e il controllo dell’alimentazione, difficoltà interpersonali persistenti che minano l’autostima…
  • Intolleranza alle emozioni: incapacità di tollerare stati d’animo intensi o eccessiva sensibilità a tali stati con messa in atto di comportamenti disfunzionali di modulazione dell’umore (come assunzione di alcol e droghe, comportamenti autolesionistici…); quando coesiste con un DdA, i cambiamenti emotivi non tollerati possono essere gestiti attraverso il ricorso a episodi di abbuffata, vomito autoindotto e/o esercizio fisico eccessivo.

Bibliografia

Dalle Grave R. (2018), Come vincere i disturbi dell’alimentazione. Un programma basato sulla terapia cognitivo comportamentale. Terza Edizione. Positive Press. 
Dalle Grave R., Calugi S. e Sartirana M. (2018), Manuale di terapia cognitivo comportamentale dei Disturbi dell’Alimentazione nell’adolescenza (CBT-Ea). Dal trattamento ambulatoriale al ricovero riabilitativo. Positive Press.
Fairburn C. G. (1981), A cognitive behavioural approach to the treatment of bulimia. Psychological Medicine, 11(4): 707-711.
Fairburn C.G., Cooper Z., Doll H.A., O’Connor M.E., Palmer R.L. e Dalle Grave R. (2013), Enhanced cognitive behaviour therapy for adults with anorexia nervosa: a UK-Italy study. Behaviour Research and Therapy, 51(1), R2-8.

*Psicologa, Psicoterapeuta, Responsabile dell’Area Disturbi del Comportamento Alimentare, Referente AIDAP Monza
**Psicologa

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